Notre formulaire de contact pour une demande d'action sociale - MBA Mutuelle

Demande d'aide action sociale

Renseignements concernant le titulaire du contrat

Identité du titulaire du contrat

Numéro Adhérent ^* :

Nom ^* :

Prénom ^* :

Numéro de téléphone * ^* :

Adresse e-mail ^* :

Situation du titulaire du contrat

Depuis quand êtes vous dans cette situation ? ^* :

Renseignements concernant le bénéficiaire

Nom ^* :

Prénom ^* :

Composition du foyer

Situation familiale du titulaire du contrat

Situation familiale ^* :

Nombre de personnes rattachées au foyer fiscal ^* :

Informations sur les membres du foyer

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Nombre d'enfants à charge :

Autre(s) personne(s) vivant au sein du foyer (préciser le lien de parenté) :

Budget du foyer

Quelque soit votre situation, joindre impérativement la copie intégrale du dernier avis d'imposition ou de non-imposition sur les revenus, ainsi que celui de votre conjoint, concubin ou partenaires PACS.

Ressources mensuelles

Titulaire du contrat

Salaire net :

Avis d'imposition ou de non-imposition sur les revenus :

Indemnités chômage :

Avis de paiement ou refus de Pôle Emploi :

Complément d’indemnités journalières (caisse de prévoyance ou employeur) :

Avis de paiement ou attestation de non prise en charge :

Revenu d’Activité non Salariée :

Avis d’imposition ou de non-imposition sur les revenus :

Conjoit/Concubin

Salaire net :

Indemnités chômage :

Indemnités journalières (maladie, maternité, accident de travail) :

Complément d’indemnités journalières (caisse de prévoyance ou employeur) :

Revenu d’Activité non Salariée :

Autre(s) personne(s) du foyer

Salaire net :

Indemnités chômage :

Indemnités journalières (maladie, maternité, accident de travail) :

Complément d’indemnités journalières (caisse de prévoyance ou employeur) :

Revenu d’Activité non Salariée :

En cas de changement de revenu au cours de l’année, merci de joindre les pièces justifiants vos revenus sur les 3 derniers mois.

PENSIONS ET RENTES

Titulaire du contrat

Pension d’invalidité (y compris FSI) :

Complément d’invalidité (caisse de prévoyance) :

Rente accident du travail :

Retraite :

Retraites complémentaires :

Pension de réversion :

Pension alimentaire :

Conjoit/Concubin

Pension d’invalidité (y compris FSI) :

Complément d’invalidité (caisse de prévoyance) :

Rente accident du travail :

Retraite :

Retraites complémentaires :

Pension de réversion :

Pension alimentaire :

Autre(s) personne(s) du foyer

Pension d’invalidité (y compris FSI) :

Complément d’invalidité (caisse de prévoyance) :

Rente accident du travail :

Retraite :

Retraites complémentaires :

Pension de réversion :

Pension alimentaire :

Motif de la demande ^* :

Informations concernant votre demande

Numéro d'adhérent ^* :

Votre caisse de sécurité sociale ^* :

Si Autre, précisez :

Avez-vous déjà sollicité l'action sociale de votre caisse de sécurité sociale pour cette même demande d'aide financière ? ^* :

Oui

Non

Bénéficiaire de l'aide ^* :

Informations de contact

NOM et Prénom du bénéficiaire ^* :

Ville ^* :

Adresse e-mail de contact ^* :

Numéro de téléphone * ^* :

Informations complémentaires :

Être recontacté par un conseiller ^* :

J'accepte d'être contacté(e) par un conseiller sur les produits et services proposés par M.B.A Mutuelle et ses partenaires (1)

PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF

Titulaire du contrat

Revenu Solidarité Active (RSA) :

Allocation Adulte Handicapée (AAH) :

Allocations Familiales (AF) :

Autres prestations familiales (Complément familial, ASF, APE, PAJE, Rente éducation…) :

Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH) :

Allocation Logement ou Aide Personnalisée au Logement (APL) :

Conjoit/Concubin

Revenu Solidarité Active (RSA) :

Allocation Adulte Handicapée (AAH) :

Allocations Familiales (AF) :

Autres prestations familiales (Complément familial, ASF, APE, PAJE, Rente éducation…) :

Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH) :

Allocation Logement ou Aide Personnalisée au Logement (APL) :

Autre(s) personne(s) du foyer

Revenu Solidarité Active (RSA) :

Allocation Adulte Handicapée (AAH) :

Allocations Familiales (AF) :

Autres prestations familiales (Complément familial, ASF, APE, PAJE, Rente éducation…) :

Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH) :

Allocation Logement ou Aide Personnalisée au Logement (APL) :

CHARGES MENSUELLES

Logement :

Propriétaire (prêt immobilier soldé)

Loyer

Accession (prêt immobilier en cours) / mensualités

Hébergement à titre gratuit

Montant mensuel du logement :

Crédits et équipements :

Plan de surendettement (Banque de France)

Crédits à la consommation (à détailler ci-dessous)

Détails Crédit à la consommation :

Montant mensuel des crédits et équipements :

Montant total des charges mensuelles :

Si les conditions sont réunies un formulaire définitif de demande d’aide vous sera délivré par le service de l’action sociale de votre mutuelle. L’instruction de votre demande ne pourra intervenir qu’après réception d’un dossier complet. Ce formulaire ne constitue qu'un premier contact et n'engage pas MBA Mutuelle sur le résultat de la demande.

______________________________

Tous les renseignements mentionnés d’un * dans le présent formulaire sont obligatoires et doivent donc être renseignés pour permettre le traitement de votre dossier.

** Conformément à l’article L223-2 du Code de la consommation, vous disposez du droit à vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique auprès de l’organisme BLOCTEL.

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à MBA Mutuelle. Elles sont collectées dans le cadre du traitement de votre demande d’aide sociale, par la Secrétariat Général de MBA Mutuelle.

Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à consulter notre Politique Générale de Protection des Données accessible sur notre site internet : www.mbamutuelle.com ou à la demande.