Lutte contre la fraude, garantir des remboursements justes
Nous luttons activement contre la fraude pour garantir un système de santé équitable et durable pour tous nos adhérents. Notre service de lutte contre la fraude installé en Bretagne, composé d’experts dédiés, travaille tous les jours pour détecter et prévenir les abus, assurant ainsi la sécurité de nos adhérents et le maintien de tarifs justes.
Une lutte contre la fraude collective
Le service lutte contre la fraude agit à plusieurs niveaux :
Contrôle des adhésions
Vérification des informations lors de la souscription et utilisation de Doc Verif pour traquer les faux
Surveillance documentaire
Détection de documents falsifiés. Contrôle de toutes demandes de remboursement suspectes ou atypiques
Expertise et outil de détection
Formations régulières de nos équipes sur les techniques de fraude. Utilisation d’intelligence artificielle pour la détection des fraudes
Pourquoi lutter contre la fraude ?
Rembourser de façon juste
Rembourser ceux qui en ont besoin et non ceux qui en profitent. Ne pas enrichir les fraudeurs au détriment de nos adhérents.
Maîtriser les coûts
Nous limitons l’inflation des dépenses de santé, protégeons le pouvoir d’achat de nos adhérents et réinvestissons les économies dans de nouveaux services ou des aides à nos adhérents.
Protéger nos adhérents
Notre mission dépasse la simple surveillance. Nous sécurisons les données personnelles, luttons contre l’usurpation d’identité et maintenons une relation de confiance avec nos adhérents. Il est fréquent que nous aidions nos adhérents victimes de fraude dans leur démarche.
Nos méthodes de détection
La lutte contre la fraude est au cœur de nos priorités pour préserver notre modèle solidaire. Nous avons déployé différentes méthodes de détection qui associent expertise et technologie.
- Nous sommes adhérents de l’Association de lutte contre la fraude à l’assurance (ALFA)
- Nous sensibilisons et formons nos équipes à faire face aux nouvelles techniques de fraude
- Nous nous appuyons sur l’expertise de nos collaborateurs pour analyser les comportements suspects
- Nous utilisons des techniques de détection avancées basées sur de l’intelligence artificielle, notamment avec notre partenaire Almerys
- Nous collaborons étroitement avec l’ensemble des acteurs de santé pour détecter les abus (médecin, ophtalmologue, audioprothésiste, etc.)
La fraude en quelques chiffres
2 jours 1 dossier de fraude tous les 2 jours
+200 000€ de fraude depuis 3 ans
80% de fraude détectée est récupérée
90% des cas de fraude détectés avant paiement
Préserver l’intégrité du système de santé : un travail collectif
En tant que citoyen, vous pouvez également contribuer à la lutte contre la fraude :
- Vérifiez toujours l’exactitude des informations sur vos factures et devis
- Pointez régulièrement vos décomptes de remboursement Sécurité Sociale
- Protégez vos données personnelles et ne les communiquez qu’à des sources fiables.
La fraude ne se limite pas aux adhérents, elle peut également concerner certaines pratiques isolées chez les professionnels de santé. Ces dérives fragilisent l’équilibre financier de notre mutuelle et pénalisent l’ensemble des adhérents.