Formulaire de contact pour une demande d'action sociale

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Demande d'action sociale

Vos informations personnelles

 

Informations concernant votre demande

Avez-vous déjà sollicité l'action sociale de votre caisse de sécurité sociale pour cette même demande d'aide financière ? * :

 

Informations de contact

J’accepte être contacté(e) par un conseiller sur les produits et services MBA Mutuelle (1) * :

Merci de recopier le code ci-dessous :

Si les conditions sont réunies un formulaire définitif de demande d’aide vous sera délivré par le service de l’action sociale de votre mutuelle. L’instruction de votre demande ne pourra intervenir qu’après réception d’un dossier complet. Ce formulaire ne constitue qu'un premier contact et n'engage pas MBA Mutuelle sur le résultat de la demande.

 

 

* Champs obligatoires

 

(1) Conformément à l'article L.223-2 du code de la consommation, vous disposez du droit à vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique auprès de l’organisme BLOCTEL.

 

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à MBA Mutuelle. Elles sont collectées dans le cadre de la gestion des fichiers de prospects ou de clients, par la Direction du Développement de M.B.A Mutuelle. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à : M.B.A Mutuelle,Délégué à la protection des données, 5 boulevard De Lattre de Tassigny – 35000 RENNES ou par email à dpo@mbamutuelle.com. Pour en savoir plus, consultez vos droits sur le site de la CNIL.