Reste à charge, ticket modérateur, BR… Que signifient ces termes qu’utilisent les mutuelles ?

100% Santé : Une offre qui vous permet d’accéder à des lunettes, des aides auditives et des prothèses dentaires de qualité, sans aucun reste à charge.

Affection longue durée (ALD) : Maladie chronique à caractère grave, elle ouvre le droit à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, pour les frais de santé occasionnés par cette affection.

Affiliation : Rattachement d’un assuré social à un organisme de protection sociale.

Base de remboursement (BR) : Montant fixe sur lequel se base la Sécurité Sociale et la Mutuelle pour rembourser vos dépenses de santé. Attention : Le montant de la base de remboursement de la Sécurité Sociale est différent selon les postes de soins.

Bénéficiaire : Personne inscrite sur le bulletin d’adhésion ou d’affiliation. Le premier bénéficiaire est l’adhérent lui-même.

Bulletin individuel d’affiliation : Document indiquant les coordonnées des personnes physiques inscrites afin qu’elles bénéficient des prestations de la complémentaire santé.

Carte européenne d’assurance maladie (CEAM) : Gratuite et valable 2 ans, elle atteste vos droits à l’assurance maladie française et vous permet une prise en charge des soins médicaux en cas de séjour de moins de 90 jours dans un pays de l’Union Européenne, en Suisse, en Norvège, en Islande ou au Liechtenstein.

Chambre particulière en ambulatoire : Chambre seule pour une hospitalisation avec obligatoirement entrée et sortie le même jour.

Chambre particulière en séjour hospitalier : Lors d’un séjour à l’hôpital (au moins 24h), le patient peut demander à séjourner dans une chambre seule. Cette chambre dite particulière a cependant un prix selon l’établissement hospitalier.

Complémentaire santé : La complémentaire santé est un contrat ayant pour but de compléter, en totalité ou partiellement, les remboursements de l’Assurance Maladie (Sécurité Sociale). Ces contrats permettent une prise en charge de tout ou partie des frais à votre charge en fonction du contrat choisi.

Complémentaire santé solidaire (CSS) : Remplace la CMU-C et l’ACS. Elle permet aux foyers les plus modestes de payer leurs frais de santé.

Contrat collectif : Contrat d’assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit.

Contrat « Responsable et Solidaire » : Contrat qui respecte des plafonds de prise en charge, encourage le parcours de soins et ne recueille pas d’informations médicales avant l’adhésion.

Cotisation : Somme due par l’adhérent à l’organisme de complémentaire santé, en contrepartie des garanties accordées.

Déclaration sociale nominative (DSN) : Déclaration regroupant la majorité des déclarations sociales et événements de l’entreprise, visant à simplifier et sécuriser les démarches.

Dépassement d’honoraires : Montant appliqué par un professionnel de santé supérieur au tarif conventionné de la Sécurité Sociale.

Dossier médical partagé (DMP) : Carnet de santé numérique, gratuit et sécurisé, qui conserve vos informations de santé et les rend accessibles aux professionnels qui vous prennent en charge.

Forfait journalier hospitalier : Participation financière demandée au patient hospitalisé pour l’hébergement et les services hospitaliers. Pris en charge par les contrats responsables.

Frais de séjour : Coût journalier d’un séjour hospitalier (au-delà de 24h), variant selon les spécialités médicales.

Frais réels (FR) : Dans certains contrats, remboursement du reste à charge à hauteur du montant réellement dépensé.

HLF (Honoraire Limite de Facturation) : Seuil maximal de facturation pour les actes médicaux encadrés par la convention médicale. (S’applique aux actes concernés par le 100% Santé)

Implantologie : Technique consistant à fixer une prothèse sur une racine artificielle posée dans l’os.

Loi Evin : Loi permettant à certains anciens salariés de conserver leur complémentaire santé après leur départ de l’entreprise.

Médecin conventionné de secteur I : Applique les tarifs conventionnels de la Sécurité Sociale, avec peu ou pas de dépassements d’honoraires.

Médecin conventionné de secteur II (à honoraires libres) : Peut pratiquer des honoraires libres ; la Sécurité Sociale rembourse uniquement sur la base du tarif conventionné.

Médecin conventionné : Médecins ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie. Ils peuvent exercer en secteur I ou II.

OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) : Dispositif pour les médecins qui s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Parodontie : Spécialité traitant les tissus de soutien de la dent (gencive, os, cément, ligament parodontal).

Participation forfaitaire : Participation financière de 2€ pour chaque consultation ou acte médical.

Participation forfaitaire pour acte coûteux : Participation de 24€ pour tout acte chirurgical supérieur à un tarif Sécurité Sociale de 120€.

PLV (Prix Limite de Vente) : Prix maximum autorisé pour la vente de certains dispositifs médicaux (comme les lunettes). (S’applique aux actes concernés par le 100% Santé)

Portabilité : Maintien de la complémentaire santé après la rupture du contrat de travail, sous conditions.

Reste à charge : Somme qui reste à payer après les remboursements de l’Assurance Maladie et de la mutuelle.

Tableau de garantie : Document récapitulant les remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle selon les postes de soins.

Ticket modérateur (TM) : Part des frais de santé non remboursée par l’Assurance Maladie, pouvant être prise en charge par la mutuelle.