« Parler mutuelle », le lexique pour tout comprendre
Par Magali | 22/02/2018
Chaque métier a son jargon, le vôtre bien sûr et le nôtre aussi ! Reste à charge, ticket modérateur, BR… Vous avez peut-être déjà entendu ces mots sans savoir ce qu’ils signifient. L’univers de la mutuelle santé utilise un vocabulaire particulier, parfois difficile à décrypter.
Petit tour du vocabulaire de la mutuelle santé :
Reste à charge
Le reste à charge correspond au montant qui, comme son nom l’indique, restera à votre charge après avoir été remboursé par l’assurance maladie et par votre mutuelle, suite à des actes médicaux.
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Participation forfaitaire
Pour toute consultation ou acte médical, vous aurez une participation financière de 1€. Il s’agit de la participation forfaitaire mise en place par le système de santé français afin de contribuer au maintien de la Sécurité sociale.
Ticket modérateur (TM)
Ici, il s’agit de la part de vos dépenses de santé restant dues après remboursement de votre caisse d'Assurance Maladie. Par exemple, pour une consultation auprès d’un médecin généraliste (25€) et si vous ne bénéficiez pas d’une mutuelle, vous aurez :
1- Un remboursement à hauteur de 70%, soit 17,50€ par l'Assurance Maladie.
2- Un ticket modérateur de 30 %, soit 7,50 €.
3- De plus, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.
4- Et si vous avez bien suivi la définition du reste à charge ci-dessus, celui-ci s’élèvera donc à 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.
Base de Remboursement (BR)
La base de remboursement (BR) correspond au tarif servant de référence à l'Assurance maladie pour définir le montant de son remboursement des actes médicaux. A noter : il ne s’agit pas du montant remboursé par la sécurité sociale, mais d’une base pour le calculer.
Dépassement d’honoraires
Il s’agit du montant appliqué par un professionnel de santé supérieur au tarif conventionné de la Sécurité Sociale. En fonction du contrat souscrit, ce montant peut être pris en charge totalement ou partiellement par votre mutuelle.
Médecins conventionnés
Le régime des professionnels de santé et la Sécurité sociale ont établi une convention qui fixe les tarifs de chaque acte médical. Ainsi, un médecin est dit « conventionné » lorsqu’il a adhéré à cette convention. Ces médecins peuvent alors exercer en Secteur I ou en Secteur II.
• Médecin conventionné de secteur I
Ici, le médecin applique le tarif de convention de la Sécurité sociale. Toutefois, il peut procéder à des dépassements d’honoraires, non remboursés par la Sécurité sociale. Par exemple, si vous le consultez en dehors des horaires d’ouverture du cabinet.
• Médecin conventionné de secteur II (à honoraires libres)
Il est autorisé à pratiquer des honoraires libres. Dans ce cas, la Sécurité sociale vous rembourse uniquement le tarif de base (hors dépassement d’honoraires).
Voici 6 mots qui font partis du jargon de base du monde mutualiste. Avec eux soyez sûr de mieux comprendre votre mutuelle et de choisir la meilleure offre.
