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Remboursements et soins
Soins courants, que rembourse ma mutuelle ?

Soins courants, que rembourse ma mutuelle ?

Publié le 12 mai 2025 - mis à jour le 21 mai 2025

Remboursements et soins

Comprendre le remboursement des soins de santé est essentiel pour mieux anticiper vos dépenses médicales. Entre les montants pris en charge par la Sécurité Sociale, les participations obligatoires et les remboursements de votre complémentaire santé, il est parfois difficile de s’y retrouver. Voici un point clair et complet pour mieux comprendre ce que couvrent l’Assurance Maladie et votre mutuelle.

Quelques définitions pour comprendre le remboursement des soins médicaux

Remboursement Sécurité sociale : Part des frais médicaux couverte par l’Assurance Maladie selon une base de remboursement officielle.
Ticket modérateur : Montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être remboursé partiellement ou totalement par votre mutuelle.
Participation forfaitaire : Somme fixe de 2€ déduite des consultations médicales (dans la limite de 50€ par an). Non remboursable.
Franchise médicale : Montant prélevé sur les remboursements de médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires (plafonnée à 50€ par an).
Dépassement d’honoraires : Partie des honoraires facturés au-delà du tarif de base. Selon votre contrat santé, la mutuelle peut prendre en charge tout ou une partie de ces dépassements.

Pour mieux comprendre le jargon des mutuelles, découvrez notre lexique.

Les médecins conventionnés OPTAM pour un meilleur remboursement des honoraires

Pour maîtriser vos dépenses de santé, le choix du médecin est essentiel. Un médecin conventionné est un médecin (généraliste ou spécialiste) qui adhère à la convention signée entre l’assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins, et qui s’engage notamment à appliquer les tarifs fixés par la Sécurité Sociale.

Les médecins conventionnés sont divisés en deux secteurs d’activité : le secteur 1 et le secteur 2. Le dispositif OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) permet de limiter les dépassements d’honoraires tout en bénéficiant d’un meilleur remboursement de votre mutuelle.

Médecins conventionnés : secteur 1 et secteur 2 :

Secteur 1 : les praticiens appliquent les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Pas de dépassements d’honoraires, sauf exception.

Secteur 2 : les médecins peuvent pratiquer des honoraires libres. Deux cas de figure :

Adhérents OPTAM : les dépassements sont encadrés. La mutuelle les rembourse généralement mieux.
Non-adhérents OPTAM : les dépassements sont plus élevés et moins bien remboursés dans le cadre d’un contrat responsable (plafond de remboursement limité à 200 % du tarif de base).

Consulter un médecin signataire de l’OPTAM vous permet souvent de réduire votre reste à charge. Le médecin est obligé d’afficher, de manière visible et lisible dans sa salle d’attente ou, à défaut, dans son lieu d’exercice, les tarifs (ou fourchettes de tarifs) des honoraires qu’il pratique ainsi que les tarifs de remboursements par l’assurance maladie.

Pensez à le demander lorsque vous prenez rendez-vous, ou consultez le site : annuairesante.ameli.fr. Ce site vous permet de savoir si le praticien a signé l’OPTAM (anciennement Contrat d’Accès aux Soins).