Soins courants, que rembourse ma mutuelle ?

Comprendre le remboursement des soins médicaux

Avant de consulter un professionnel de santé, il est important de bien comprendre certains termes clés liés à la prise en charge de vos soins médicaux :

• Remboursement Sécurité Sociale : part des frais médicaux couverte par l’Assurance Maladie selon une base de remboursement officielle
• Ticket modérateur : montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Il peut être remboursé partiellement ou totalement par votre mutuelle
• Participation forfaitaire : somme fixe de 2€ déduite des consultations médicales (dans la limite de 50€ par an). Non remboursable
• Franchise médicale : montant prélevé sur les remboursements de médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires (plafonnée à 50€ par an)
• Dépassement d’honoraires : partie des honoraires facturés au-delà du tarif de base. Selon votre contrat santé, la mutuelle peut en prendre en charge une partie ou la totalité. Dans certains cas, il est possible de négocier ces dépassements directement avec le praticien.

Pour mieux comprendre le jargon des mutuelles, découvrez notre lexique.

Les médecins conventionnés OPTAM pour un meilleur remboursement des honoraires

Le choix de votre médecin peut avoir un impact direct sur vos remboursements. Un médecin conventionné (généraliste ou spécialiste) adhère à la convention signée entre l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux, et s’engage à appliquer les tarifs fixés par la Sécurité Sociale.

Les médecins conventionnés se répartissent en deux secteurs d’activité :

• Secteur 1 : les praticiens appliquent les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé, sauf exception

• Secteur 2 : les médecins peuvent pratiquer des honoraires libres :

  • Adhérents OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) : les dépassements sont limités et la mutuelle les rembourse généralement mieux

  • Non-adhérents OPTAM : les dépassements sont plus élevés et moins bien remboursés dans le cadre d’un contrat responsable (plafond de remboursement limité à 200% du tarif de base).

Consulter un médecin signataire de l’OPTAM permet donc souvent de réduire votre reste à charge. Les praticiens sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salle d’attente ou sur leur lieu d’exercice, ainsi que les conditions de remboursement.

Avant votre rendez-vous, vous pouvez vérifier si un médecin est adhérent à l’OPTAM sur le site officiel : annuairesante.ameli.fr.

Anticipez vos remboursements

Avant toute consultation, pensez à :

• Vérifier si le professionnel de santé est adhérent à l’OPTAM
• Demander une fiche d’information sur les tarifs affichés en cabinet
• Contacter votre mutuelle pour connaître votre niveau de garantie santé.

Comprendre les mécanismes de remboursement des soins médicaux vous permet de mieux anticiper vos dépenses et d’optimiser votre couverture santé. Chez MBA Mutuelle, nos conseillers sont à votre écoute pour vous renseigner, vous aider à décrypter vos remboursements et vous accompagner dans le choix du contrat le plus adapté à vos besoins que vous soyez un particuliers, un travailleurs indépendant ou que vous représentiez une entreprise.